Formulaire de renseignements et de consentement pour la réalisation d’un examen de dépistage de la Covid-19 utilisant les tests sur prélèvement salivaire pour une personne mineure

Madame, Monsieur,

Suite aux informations transmises par l’ARS, qui a signalé un taux d’incidence en hausse dans notre zone géographique, des tests salivaires ciblés seront organisés dans notre école le 17 juin 2021.

Il est impératif que les parents remplissent le formulaire de consentement que vous pouvez télécharger sur le site et nous le retourner avant la campagne de tests.

Les fiches de consentements sans lesquelles les tests ne peuvent être réalisés, seront remises au laboratoire. Je vous prie de veiller à ce qu’elles soient lisibles et complètes. Pour rappel le numéro de SS de l’enfant à indiquer doit être celui de son parent qui le porte comme ayant droit.

Bien cordialement,

Le directeur de l’école, M Pernelle